Instituto da Visão de Ribeirão Preto

Cirurgia para Ceratocone 

O ceratocone é uma deformação progressiva da córnea - a parte transparente localizada na frente dos olhos - provoca dificuldade visual (alto grau de astigmatismo e miopia) a seus portadores. O ceratocone não tem cura e a progressão da doença pode levar a necessidade de um transplante de córnea.

Cirurgia com a técnica anel corneano

Anel Corneano é um dispositivo feito de um material acrílico especial que há décadas vem sendo utilizado em cirurgias oculares (é o mesmo material com o qual se faz grande parte das lentes intraocularres para catarata). Trata-se de uma estrutura transparente e bastante fina (medida de sua espessura é feita em micras!) em formato anelar dividido em duas partes. Não é facilmente visível a "olho nú" quando implantado na córnea.

Visualização de um Anel Corneano implantado na córnea

Nem todos os portadores de ceratocone recebem o anel inteiro. Dependendo das características de cada caso, pode ser realizado o implante de segmentos menores do anel.

Quando o Anel é implantado na córnea, esta fica encurtada. Como consequência, ela tem sua curvatura reduzida (a altura do "cone" reduz), ficando mais esticada e mais regular. Esse efeito é responsável pela melhoria obtida na acuidade visual, especialmente por reduzir o astigmatismo irregular. Pelo mesmo motivo, também fica mais tolerável o uso de lentes de contato no pós-operatório, sejam gelatinosas ou rígidas.

À esquerda: pré-operatório. À direita: mostra o aplanamento da córnea obtido após o implante do Anel Corneano

Também é importante sua função, como dispositivo rígido que é, de manter a estrutura da córnea, estabilizando ou lentificando a evolução do ceratocone.

O implante do Anel Corneano pode ser útil nos casos:

  • Não obtenção de boa acuidade visual, pois os óculos não a melhoram significativamente e as lentes de contato são incômodas;

  • Progressão rápida do ceratocone. Algumas vezes a cirurgia deve ser antecipada para evitar que o ceratocone evolua para um quadro muito avançado. Sabemos que os anéis corneanos são bem mais eficientes nos casos iniciais e moderados. Quando o grau evolutivo do ceratone é avançado, perde-se a oportunidade de se utilizar os Anéis Corneanos, ficando o transplante de córnea como a única opção terapêutica possível.

Nos casos avançados, surgem alterações estruturais na córnea, como estrias e opacificações, que a tornam cada vez mais incapaz de exercer funções ópticas.

Por outro lado, os Anéis Corneanos não são indicados quando o ceratocone não mostra progressão e é possível obter boa visão com óculos e/ou lentes de contato. Também não têm indicação os casos muito avançados (para estes resta o transplante de córnea).

A cirurgia dura aproximadamente 15 minutos e é feita com anestesia tópica (apenas colírios), utilizando-se um microscópico. O procedimento consiste na confecção de um túnel na córnea, por onde são introduzidos os segmentos do Anel. Não é necessária internação.

Poderemos considerar que foi obtido sucesso com a cirurgia se a acuidade visual com óculos mostrar melhora significativa ou se passar a ser possível a utilização de lentes de contato com tolerância. Estas lentes podem ser gelatinosas, rígidas ou a associação das duas (uma lente gelatinosa embaixo e uma rígida por cima). 

Alguns pacientes conseguem um bom resultado usando lentes gelatinosa para a correção da miopia associada com óculos para a correção do astigmatismo. É muito difícil prever a quantidade de miopia ou astigmatismo que restará após a cirurgia, mas uma redução de ambos é o que ocorre na maioria dos casos. 

A prescrição de uma correção óptica (óculos ou lentes de contato) somente será tentada após um período médio de 3 meses, pois antes ocorre uma flutuação muito grande da refração (o grau varia muito), o que é percebido pelas flutuações da visão, especialmente nos primeiros dias após a cirurgia. 

A inflamação gerada pelo trauma cirúrgico produz um edema corneano importante no primeiro dia de pós-operatório, o que acaba por regularizar ainda mais a córnea e contribuir, ainda que de maneira temporária, na melhoria da visão. Não é rara a percepção de que a visão piorou entre o primeiro dia de pós-operatório e os subsequentes.

É importante frisar que a cirurgia de implante de Anéis Corneanos NÃO tem finalidade refrativa, ou seja, NÃO tem o objetivo de fazer o paciente ficar livre de óculos ou lentes de contato.

Existem cirurgias com finalidade refrativa que podem ser indicadas após a cirurgia do Anel para a redução da miopia e do astigmatismo.

Após um período pós-operatório médio de 3 meses (em alguns casos temos que esperar 6 ou mais meses), será feito um exame para se prescrever um auxílio óptico para correção refracional. Durante este período, o paciente contará somente com a visão do olho contra-lateral. Os óculos anteriores à cirurgia podem continuar sendo utilizados até que seja possível uma nova prescrição.

Não há restrição ao uso de lentes de contato no olho contralateral (não operado) durante o período de recuperação.

O regresso a trabalhos burocráticos poderá ocorrer dentro de poucos dias, desde que se evite ambientes com poeira, mofo, vapores, produtos voláteis ou biológicos potencialmente contaminados.

Não deve ser utilizado computador em excesso na primeira semana, especialmente em ambientes ressecados (frequentes quando se usa ar-condicionado). Por ser um dispositivo rígido, ele poderá tornar mais firme a estrutura da córnea, evitando ou lentificando a evolução do quadro para um transplante de córnea.

Apesar de raro, se não for obtida nenhuma vantagem com o implante do Anel Corneano, o paciente poderá se submetido a uma segunda cirurgia para substituir, implantar novo segmento ou modificar o posicionamento do Anel. Também poderá ser indicado o transplante de córnea. Nesse caso, não é necessária a remoção do Anel, uma vez ele estará contido no fragmento de córnea que será substituído.

Como todo procedimento cirúrgico, o implante de Anel Corneano não fica isento de complicações cirúrgicas.

Felizmente, trata-se de uma técnica reajustável e reversível, de forma que qualquer modificação no posicionamento adequado dos segmentos de Anel poderá ser corrigida com uma nova reintervenção.

Complicações infecciosas são raras e podem ser evitadas com o esmero na aplicação dos colírios antibióticos e higiene adequada. Mesmo assim, se ocorrer infecção, ela geralmente fica limitada à córnea, facilitando a ação dos antibióticos tópicos.

Cirurgia com a técnica crooslinking

Crosslinking com riboflavina é atualmente realizado internacionalmente para o tratamento de uma variedade de condições, incluindo ceratocone e degeneração marginal pelúcida. Pesquisadores também estão estudando o potencial do procedimento para o tratamento de condições que variam de úlceras de córnea infecciosas, ceratopatia bolhosa dolorosa em pseudofácicos.

O cirurgião pinga riboflavina (uma vitamina B) sobre a córnea após a remoção do epitélio. Uma vez saturado com riboflavina, a córnea sofre irradiação com ultravioleta (UV) Uma luz por cerca de 30 minutos (Figura 1). Este tratamento endurece córneas anormalmente fraca, principalmente na parte anterior da córnea, criando laços fortes (ou crosslinks) entre as fibras de colágeno da córnea. Estas ligações tornam córnea estruturalmente mais forte e mais rígida. 

A pesquisa clínica tem mostrado que crosslinking não só para a progressão do ceratocone, mas também induz achatamento da córnea e melhora visual.

Na avaliação pré-operatória, é importante para determinar se um paciente com ceratocone é um candidato apropriado para crosslinking. Na lâmpada de fenda, a córnea deve ser transparente ou pelo menos não gravemente lesionada. O médico realiza paquimetria para garantir que a córnea é suficientemente espessa para o tratamento. Após a remoção do epitélio, a espessura da córnea deve ser de pelo menos 400 micra. A instilação de gotas hipotônica riboflavina pode temporariamente edemaciar a córnea mais finas para fazer um crosslinking seguro. Estudos têm demonstrado que as primeiras 300 micras de tecido da córnea absorvem completamente o comprimento de onda da luz UVA usado no crosslinking (aproximadamente 370 nm), assim que a quantidade mínima de luz UV que penetra mais fundo no olho e está bem dentro de níveis seguros.

A Topografia corneana e o Pentcam auxiliam os oftalmologistas para determinar a curvatura da córnea. Medidas maiores do que 60,00 D indicam que a córnea pode não achatar o suficiente para fazer crosslinking valer a pena. Outras considerações incluem uma história do vírus da herpes simplex da córnea, que exposição aos raios UV pode reativar. Qualquer doença ocular preexistente, como olho seco requer tratamento pré-operatório, porque a doença pode retardar a cicatrização epitelial.

Em geral, após um exame completo, os pacientes com ceratocone podem ser aconselhados sobre se podem ou não submeter ao crosslinking e se tem potencial de melhorar a sua condição de córnea.

Crosslinking é um procedimento simples. Após a instilação de gotas de anestésico tópico e a colocação de um espéculo na pálpebra, o cirurgião remove o epitélio manualmente com uma espátula. O cirurgião remove o espéculo e um instila riboflavina líquida no olho (uma gota a cada 5 minutos para 30 minutos). Após esta etapa estiver concluída, o oftalmologista avalia se a riboflavina penetrou na câmara anterior do olho. Este achado sugere que a riboflavina saturou a córnea e o olho está pronto para o tratamento de luz UV.

Após a colocação do espéculo tampa, o paciente é posicionado sob a lâmpada UV, e o feixe UV é centrado na córnea. Durante os próximos 30 minutos, um assistente coloca uma gota de solução de riboflavina no olho a cada 5 minutos, enquanto a luz UV permanece centrada na córnea.

Após a conclusão do tratamento, o cirurgião coloca uma lente de contato terapêutica tópica e prescreve gotas de antibiótico e anti-inflamatório. Nesta fase, há uma série de semelhanças com excímero laser procedimentos de ablação de superfície, tais como PRK. O cirurgião, portanto, seleciona um antibiótico tópico que pode reduzir o risco de infecção e tópica anti-inflamatória para diminuir a dor, evitando atrasos na cicatrização do epitélio.

Curso de pós-operatório

O paciente deve retornar 4-6 dias após o procedimento para a remoção da lente de contato terapêutica. Ele ou ela é instruído a continuar usando o antibiótico tópico durante 7 a 10 dias ou até que não permanece defeito epitelial. O paciente continua usando esteróides tópicos para 2 a 4 semanas após a cirurgia.

Resultados Clínicos

Em numerosos estudos europeus da segurança e eficácia de crosslinking para ceratocone progressivo, a forma da córnea normalmente tem estabilizado e não é mais se tornando mais íngreme por 3 meses após a cirurgia. Por seis meses, a córnea tornou-se mais planas (em até 6,00 D ou mais), e acuidade visual dos indivíduos melhorou em muitos casos. Estas melhorias na forma da córnea e alterações na visão parecem continuar por mais de 6 anos. Depois de crosslinking, a espessura da córnea diminui à medida que o tecido se torna mais forte e mais compacta. Este desbaste torna-se evidente em um mês e persiste em longo prazo.

Nos Estados Unidos, R. Doyle Stulting, MD, PhD, iniciou um estudo multicêntrico em 2007. Os resultados preliminares mostraram uma estabilização da forma da córnea, 3 meses e achatamento por 6 meses após o tratamento. Em contraste, os olhos de controle (que não foram submetidos a crosslinking) continuou a apresentar ceratocone progressivo e perder a visão durante este período.

Além da terapia para ceratocone e pós-LASIK ectasia, o colágeno da córnea crosslinking com riboflavina pode desempenhar um papel no tratamento de infecções da córnea. Um recente estudo in vitro, mostraram que ambas riboflavina sozinho e exposição aos raios UV por si só eram insuficientes para matar Staphylococcus aureus, Staphylococcus resistentes à meticilina S, e Pseudomonas aeruginosa. A aplicação combinada de riboflavina e exposição aos raios UV, no entanto, eliminou estes organismos. No futuro, crosslinking pode servir como tratamento adjuvante para desafiar infecções da córnea.

Atualmente, crosslinking é um procedimento interessante realizado internacionalmente que tem o potencial para ajudar os pacientes com uma variedade de condições clínicas. Cirurgiões estão trabalhando duro para fazer esta terapia disponível para os pacientes nos Estados Unidos.






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